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これらの男児は、機能不全の天然腎への高度の膀胱尿管逆流症や、壁が厚く収縮力が低い、または収縮力が過剰である膀胱を伴う弁膜性膀胱症候群など、いくつかの合併症を抱えている可能性が高い。 縫合は膀胱頸部付近から開始され、新尿道の閉鎖が達成されるまで遠位方向に進みます。 診断を確定するには排尿時膀胱尿道造影が必要であり、膀胱憩室や大量の膀胱尿管逆流などの慢性閉塞の近位徴候を伴う前部尿道の拡張が示される場合があります。 一次 1 段階 Fowler-Stephens 手術と 2 段階 Fowler-Stephens 手術の総合成功率は、それぞれ約 95%、80%、85% です。 背索を解放するには、海綿体自体を切開して吻合することにより、海綿体の背内側部分を長くすることができます (Gearhart ら、1992 年)。 盲腸管形成術：カテーテル挿入可能な導管を作成するための延長技術。 原発性夜尿症におけるバソプレシン欠乏：対照前向き研究 の結果。 正常な共同排尿は、膀胱頸部が下降し-MACROS-、弛緩し-MACROS-、開き-MACROS-、続いて外尿道括約筋が弛緩し、続いて排尿筋が収縮して低圧排尿が起こる-MACROS-ときに起こります。 新尿道自体は、陰茎解体技術「マクロス」と同様に、陰茎の背側の尿道板を陰茎体から切り離して構築されます。 これは、出産後または出産前の介入の使用に関する決定を下す際に臨床的に重要です。 周産期精巣捻転の最善の治療法についてはコンセンサスが得られていません (Snyder および Diamond、2010)。 精液分析のみを使用して結果を定義したり、妊娠可能性を予測したりすることには限界があります。 腹腔鏡下精巣固定術とファウラー・スティーブンス精巣固定術 腹腔鏡手術は、腹部精巣固定術の選択肢として 15 年以上前に登場しました (Caldamone および Amaral、1994 年; Jordan および Winslow、1994 年)、基本的な外科的アプローチと高い成功率は時の試練に耐えてきました (表 148-1)。 総排泄腔外反複合体の消化管への影響：44 年間の経験。 これが完了したら、最大曲率のポイントで肉体に切開を加え、勃起組織にダイヤモンド型の効果を開きます。 大静脈尿管は、臨床的に 2 つのタイプに分類できます (Bateson と Atkinson、1969 年、Kenawi と Williams、1976 年)。 治療の目標は一般的には合意されていますが、その目標を達成するための手段については依然として議論の余地があります。 ただし、場合によっては、腎臓に原因があるとは考えられていなかった一般的な腹痛の説明を求めたことが原因である可能性があります。
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第137章 膀胱尿管逆流 3155 機能不全の排尿行動の影響に関する層別データ (18%) (van Gool et al、1992)。 これは、幼児が排泄が完了するまで最大 1 時間トイレに座ることができないこと、または排泄をコントロールしようとする意欲がないこと (学校や仲間からのプレッシャーにより年長児に見られる) を反映している可能性があります。、排尿時膀胱尿道造影画像には、異形の、拡張した後部尿道を伴う細長い膀胱と、後部尿道弁の典型的な外観 が示されています。 腹腔鏡技術は、両側精巣固定術、腹壁欠損、多精巣症、脾臓性腺癒着、ミュラー管遺残の有無にかかわらず横方向精巣異所性症などのまれな症例に適用できる場合があります。 この代替手段により、この特殊な外反障害群（マクロス）に対して、感覚的な美容上の新陰茎が可能になります。 Snodgrass と Prieto (2009) は、近位尿道下裂 を呈する 18 人の男児の連続した治療結果を報告しており、最初の 7 人は真皮移植を伴う体切開術を受け、次の 11 人は移植を行わない 3 回の横方向体切開術 を受けた。 一部の小児では、尿路が著しく拡張しているものの、異形成が最小限であるか全くなく、腎機能が正常である 場合があります。 この欠陥により、女児ではウォルフ管残遺物（ガートナー管）に尿管が付着し、男児では精管または射精器官に尿管が付着します。 最後に、逆流の程度は、現在でも、解剖学的に敏感な領域への侵襲を必要とする画像検査によって決定されていることを覚えておく必要があります。 進行は 2 つの形態 で観察される可能性があり、1 つは未矯正の部分的閉塞病変 です。 高エコー腎、皮質の嚢胞性変化、および皮質髄質分化の喪失は、予後不良の前兆であると考えられています (Robyr et al、2005)。 完全再建は 1950 年代半ばに実行可能な選択肢として提示され、1970 年代に Hendren と Perlmutter の報告書 (Hendren と Monfort、1971 年、Kroovand と Perlmutter、1979 年) によって再び人気が高まりました。 最も重要なのは、一次逆流における初期グレードの記述が、逆流解消の予測に関連する最も重要なパラメータであることです (後述)。 限界はあるものの、入手可能なデータは、精管を切断しない一次精巣固定術が可能な限り望ましいことを示唆しているようです。 同側下極逆流のない異所性尿管および尿管瘤に対する鼠径切開による尿管尿管瘻造設術。 実際、出生前水腎症の程度と逆流の存在との間にはほとんど相関関係がありません (Farhat et al、2000)。 出血の評価を伴うドップラー血流プローブまたは白膜切開 (Arda および Ozyaylali、2001) により、捻転解除後の精巣内血流を記録できる場合がありますが、これらの評価の信頼性は検証されていません。 膀胱と後腸の完全な複製は、胚の尾部の部分的な双子化の結果として発生すると考えられています (Ravitch および Scott、1953)。 結果は同等であるように見えますが、その後の尿道形成術の選択肢はどの技術が使用されるかによって影響を受けます。 実際、多くの子供は最長 6 か月間、安定した状態または信頼できる浣腸ルーチンを達成できない可能性があります (Curry ら、1998)。 ある研究では、排尿後残尿量が多い小児において、括約筋の緊張亢進を軽減し、膀胱頸部を弛緩させるためにアドレナリン遮断薬を使用することが示唆されており、残尿量が大幅に減少することがわかっています (Abraham et al、2009)。 移動型体外衝撃波結石破砕装置の使用：小児科施設での経験。
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治癒までの 3 週間、恥骨上チューブが膀胱に留置されます。 三徴症候群：腹壁（マクロス）、泌尿器系、精巣（マクロス）の複合異常。 尿管S状結腸吻合術および結腸導管変更術の長年の経験により、結腸セグメントへの逆流防止を作成するための効果的な手段が確立されており、テニア-MACROS-の下に尿管をトンネル化することでフラップバルブ機構を作成できます。 尿バイオマーカーは広範囲に研究されてきましたが、一般的に使用されているものはありません (Madsen et al、2011)。 腱切開鋏は、尿道口の内側から腱板の先端、そしてその下にある腱体の表面まで正中線を切開します。 同じ裂孔を使用し、尿管を膀胱頸部に向かって遠位に進めることによって、ポリターノ・リードベター法 に関連する潜在的な合併症、特に尿管の屈曲 が回避されます。 これは、遠位尿管 を識別するための優れた解剖学的参照点です。 出産間近で血液供給が途絶えた精巣は、浮腫の有無にかかわらず、上にある赤みがかったまたは黒ずんだ陰嚢皮膚に固定された硬くて痛みのない精巣です。 デンマークとフィンランドの新生児 280 名における胎盤有機スズ濃度と先天性停留精巣および生殖ホルモン濃度との関連性。 これらは通常、静脈性腎盂造影検査で見られますが、特に血尿の場合は尿管血栓と間違われることがあります。 Young-Dees-Leadbetter 手術を強化する試みとして、Mitchell と Rink (1983) は、再建した膀胱頸部の周囲にシリコン シースを配置することで外部からのサポートと圧迫を追加することを説明しました。 これらの尿流動態所見のない新生児で逆流が見つかることはまれです (Bauer、1984a; Geraniotis ら、1988; Edelstein ら、1995)。 固形便を排出できる患者の多くは、排便管理戦略と組み合わせたプルスルー手術で排便を管理できるようになり、清潔な状態を維持できるようになりました (Levitt ら、2008)。 順行性排泄コントロール浣腸は、毎日開始し、成功した場合は時間の経過とともに必要に応じて週 4 ～ 5 回に減らしていきます。 尿管再移植後の排尿効率：膀胱外および膀胱内技術の比較。 緊張して拡張した骨盤は、骨盤の過度な縮小を避けるために、骨盤を切断する前に 21 ゲージの針で減圧する必要があります。 身体検査身体検査は、泌尿生殖器の解剖と神経機能-MACROS-に焦点を当てています。 精巣挙筋の発達における欠陥は、精巣導管間葉における Ar の条件付き欠失によりそれほど重度ではなくなりますが、筋肉の組織化と成長が損なわれ、筋肉特異的マーカーの発現が変化し、精巣下降が起こりません (Kaftanovskaya ら、2012)。
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外反手術が失敗した後に当施設に紹介された多数の患者を調査したところ、膀胱の部分的または完全な裂開または大規模な膀胱脱出を起こした患者の大多数が、最初の膀胱閉鎖時に骨切り術を受けていなかったことが判明しました (Gearhart ら、1993b)。 脊髄髄膜瘤の患者ではラテックスに関する予防措置に特別な注意を払う必要があり、すべての場合と同様に、圧迫点の適切なパッドが必須です。 完全重複 では、2 つの膀胱は完全に分離された実体であり、正常な粘膜と、腹膜ひだ によって分割された全層の筋壁を備えています。 弛緩性 で伸展性のある骨盤組織 は、おそらく 自然経膣分娩 への進行に必要ですが、広範囲にわたる骨盤手術 後には存在しない可能性があります。 原発性膀胱尿管逆流症に対する保存的治療中およびその後の外科的治療後の身体的成長速度。 子供が尿道紐を 3 日間から 1 週間ほど留置しておくことに耐えられる場合は、患者の両親に自宅でステントを抜くように依頼します。耐えられない場合は、7 日後に短時間の麻酔下でステントを抜き取ります。 残念なことに、排便が不規則、不完全、または頻度の少ない子供は症状を報告しない可能性があり、親は子供の排便習慣に驚くほど気づいていないことがよくあります。 動物性タンパク質とリンの少ない食事（牛乳ではなく母乳）とビタミン A 欠乏が一因であると考えられています（Kancha および Anasuya、1992 年）。 尿道延長および再移植：カテーテル挿入の問題の発生率と管理。 Gosalbez ら (1993b) は、重度の低塩素血症にもかかわらず、塩化物排泄率の持続的な増加を実証しました。これは、不適切な胃液分泌が主な媒介因子である可能性が高いことを示唆しています。 胎児ヒツジの部分的膀胱出口閉塞によって引き起こされる腎臓レニン-アンジオテンシン系の調節不全。 選択されたオプションは、患者の病理学的プロセス、ニーズ、目標、独立の希望に応じて個別化されます。 しかし、このシリーズでは、手術を若い年齢で行った場合、合併症のリスクが高くなり、後天性停留精巣の男児はすべて成功した結果が得られました。 Spinoit 氏ら (2013) は、尿道形成術の合併症または外観不良による再手術の 24% が術後 2 年以上経過してから行われたと報告しましたが、3 年後には、発見された追加の合併症ごとに 15 人の男児の評価が必要になると報告しました。 排泄性尿路造影検査や超音波検査では、嚢胞が小さいために検出できないことがよくあります (Chang and Udupa、1989 年; Ala-Mello et al、1998 年)。 偶発的 異所性尿管または尿管瘤のいずれかを伴う重大な水腎症が存在する場合、偶発的な診断が時々行われます。 逆流性尿管は、膀胱外再移植後にも使用されています (Ashcraft and Dennis, 1986; Duel et al, 1996; Kaefer et al, 1997b)。 複数回の入院は、他の子供たちと同じようになる能力を妨げる可能性があります。
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さらに、影響を受けた側の精巣は正常な位置にありました (Flum et al、2012; Yilmaz et al、2013)。 生殖上皮が欠如していることを考慮すると悪性腫瘍のリスクは比較的低いと考えられますが (Uehling et al, 1984)、精巣悪性腫瘍のリスクを減らし、検出率を高めるためには、精巣を陰嚢内に留置し、長期にわたる追跡調査が必要であることは明らかです。 手法 5 × 1 cm の前方全層膀胱壁フラップを 0 本の で膀胱頸部まで移動させます。 他の著者は、腸管の固定癒着により腸が外傷を受け、排泄と充填の際にせん断力が生じて穿孔を引き起こす可能性があると示唆しています (Elder et al、1988)。 Husmann ら (1990) は、初回閉鎖後に予防的抗生物質を使用し、尿中残留物を 50 mL 未満に抑える限り、初回閉鎖後の上部尿路機能は非常に許容できるレベルになることを示しました。 この合併症は上部尿路に重大なリスクをもたらすため、早期に検出する必要があります。 いかなる器具操作も、静的尿路への感染リスクを減らすために、滅菌技術に細心の注意を払って実行する必要があります。 機械的な力は、高血圧や水腎症などのさまざまな状態において、これらの信号に寄与します。 この症状は大きな前尿道憩室-MACROS-と関連して見られることが多いため、弁自体は、憩室の壁が流れを妨げたり、前尿道の壁から垂れ下がって尿の流れを妨げたりする半月状のひだによって生じる閉塞としてさまざまに説明されます（Tank、1987 年、Paulhac ら、2003 年）-MACROS-。 出口手術-MACROS-を受けた後、2 年目に日中の乾性期間が長くなる患者もいます。 van den Ouden (2000) は、135 症例の大規模なレビューで、コルチコステロイド、抗ヒスタミン薬、または抗生物質と組み合わせた経尿道的切除が、すべての年齢層で最も効果的であることを発見しました。 前述のように、排尿日誌は排尿パターンを記録する客観的な手段です (「膀胱および腸の日記」のセクションを参照)。 陰茎は、左右の陰茎体とそれに関連する半亀頭、および尿道楔形部（尿道板とそれに関連する海綿体）の 3 つの部分に解剖されます。 内部精管筋膜の縦切開により、損傷のないヘルニア嚢（存在する場合）を自由に動かすことができ-MACROS-、精管と精管の骨格化が最小限に抑えられます-MACROS-。 夜尿症および尿失禁のある小児の自尊心：治療後の自尊心の改善。 1955年から1975年の間に精巣固定術を受けた男性の大規模コホートと、無関係の手術のタイミングが一致した同年齢のコントロールグループ-MACROS-について、質問票-MACROS-、ホルモン-MACROS-、精液分析-MACROS-、および父子関係データが分析されました。 S状結腸膀胱形成術を受けた患者を対象とした他のいくつかの大規模研究でも、遅発性穿孔の発生率が低いことが報告されています (Sidi et al、1987a; Hendren and Hendren、1990; Shekarriz et al、2000)。 これが完了したら、恥骨丘と皮下組織からの脂肪を使用して縫合線を覆い、恥骨結合の前の空間を消すことができます。
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停留精巣と最も一貫して関連する周産期リスク要因には、未熟性-MACROS-、低出生体重または在胎週数に対して小さいサイズ-MACROS-、骨盤位-MACROS-、および母親の糖尿病（Damgaard et al、2008 年、Virtanen および Toppari、2008 年、Jensen et al、2012 年）（MACROS-）などがあります。 Stec 氏とその同僚 (2011) による最近のデータでは、古典的な外反症の患者 678 名を対象にした一連の調査で、結腸直腸異常の発生率が 1 であることが分かりました。 捻転した精巣虫垂：グレースケールおよびカラードップラー超音波検査の所見と正常な精巣虫垂との比較。 重複は矢状面-MACROS-で発生し、腹側尿道は通常、括約筋複合体と尿道小丘-MACROS-を含む機能的な尿道です。 しかし、25 人の子供を対象とした非ランダム化試験において、ソマーとその同僚 (2005 年) は、オキシブチニンによる治療が認知障害と関連していないことを発見しました。 尿道と膀胱頸部は、真骨盤のより深い位置に配置されており、急激に角度が付けられた状態よりも正常な関係になっています。 目に見える跡が残る可能性があるので、上皮を追加で縫合する必要はありません。 潜在性脊椎癒合不全：終糸切断術後の臨床的および尿流動態的結果。 乳児および小児の腎盂尿管移行部閉塞に対する後腹膜鏡下腎盂形成術。 2 番目のスコアリング システム は、トロント グループ から提供され、2000 年に公開されました (Farhat ら、2000)。 したがって、性別適合手術を実施するよう推奨する場合は、性器評価チームによる十分な評価と親のカウンセリングを受けた後にのみ、慎重に行う必要があります。 小児の重度の陰茎索の治療における陰茎鞘膜移植の成功。 あるいは、フラップを管状化する前に腹側に移動させ、背側で本来の尿道に縫い付けることもできます。 Husmann ら (1999) は、総排泄腔外反症患者における Young-Dees-Leadbetter 膀胱頸部再建術の成功率は、併存する神経学的異常の存在と密接に関連していると報告しました。 次に、フラップを 6 Fr ステント上で 2 層にチューブ化します。最初は連続上皮下 7-0 ポリグラクチンを使用し、その後にさらに数回の中断されたステッチを使用します。 小児および青年における Lima 尿道周囲収縮器の結果: 欧州の将来予測。 排尿制御における輸出部：文献の包括的レビュー。 腹部精巣の外科的治療に関する最近のメタアナリシスやシステマティックレビュー (Elyas et al, 2010; Guo et al, 2011; Penson et al, 2013; Kolon et al, 2014) は、主に質の低い回顧的シリーズであり、十分な検出力を持つ前向き対照研究はほとんどなく、あったとしてもごくわずかです。 慢性腎不全と膀胱増大：犬モデルにおける胃とS状結腸の比較。